L'ESSAI RAZOR APPUIE LA CHIRURGIE ROBOTISÉE POUR LA CYSTECTOMIE TOTALE

L’essai RAZOR, qui compare la voie robot-assistée à la voie ouverte pour la cystectomie totale, confirme la non infériorité de la première en termes de résultats oncologiques.

L’essai RAZOR est la première étude de phase 3 randomisée (1:1) comparant les résultats de la cystectomie totale robot-assistée à ceux de la voie ouverte, en matière de survie de patients atteints d’une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle à haut risque ou d’une tumeur de vessie infiltrant le muscle non métastatique [1]. L’objectif principal de cet essai de non-infériorité était de comparer la survie sans progression (SSP) à 2 ans entre les deux groupes.

Entre 2011 et 2014, 159 et 153 patients ont été inclus respectivement dans le bras robot et ouvert, dans l'analyse en intention de traiter. Tous les patients ont bénéficié d’une dérivation urinaire par voie extracorporelle. Les patients ont été répartis au hasard entre les établissements (n = 15) et stratifiés par type de dérivation urinaire, de stade clinique (cT) et performans status (ECOG). Les chirurgiens ayant participé à l'étude devaient avoir effectué au moins 10 cystectomies totales par voie ouverte et robot-assistée au cours de l'année précédant l'étude. Un seuil de non-infériorité de 15% a été considéré sur la base de la littérature antérieure.

Des résultats qui confirment les recommandations

Les caractéristiques initiales étaient similaires entre les groupes, et la SSP sur deux ans était de 72,3 % dans le groupe robot versus 71,6 % dans le groupe ouvert, ce qui mettait en évidence la non-infériorité de la voie robotique par rapport au standard voie ouverte (différence de 0,7 %, intervalle de confiance de 95 % : 9,6 % à 10,9 %) ; p = 0,9). Aucune différence n'a également été mise en valeur concernant les critères de jugement secondaires (complications globales et de haut grade, taux de marges chirurgicales et qualité de vie) [1].

Les recommandations de l’Association européenne d’urologie soutiennent la chirurgie robotique pour la cystectomie totale sur la base d’essais de faisabilité antérieurs montrant des pertes sanguines moins élevées, des taux de transfusion moins élevés et des durées de séjour plus courtes par rapport à la voie ouverte [2]. Les essais cliniques précédents étaient tous axés sur les résultats périopératoires et fonctionnels de la cystectomie totale [3-4].

Cependant, les résultats oncologiques n'avaient pas encore été évalués dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé dans cette indication. L'essai RAZOR rapporte une SSP non inférieure à 2 ans pour les patients opérés par voie robot-assistée [1]. Les résultats de cet essai viennent conforter l'utilisation de la voie robotique pour cette troisième indication en onco-urologie, mais certaines limites de l’étude doivent être prises en compte.

Limites de l’étude

1) Biais de sélection
Environ sept patients par centre et par an ont été inclus dans cet essai, ce qui représente très probablement une proportion marginale de tous les candidats à la cystectomie totale référés vers les centres participants [1]. Plusieurs questions se posent. Combien de patients ont été traités par voie ouverte ou robotique dans chaque centre au cours de la période de l'essai ? Quelles étaient les caractéristiques démographiques, cliniques et tumorales et, surtout, les résultats oncologiques et fonctionnels pour les patients non inclus dans l'essai par rapport aux patients inclus dans celui-ci ? La validité externe des résultats pourrait être considérablement compromise par ces biais de sélection. Les patients et les résultats dans la vie réelle peuvent différer du cadre de l'essai.

2) Récidive locale
Bien qu'aucune différence en termes de récidive locale ou à distance n'ait été observée entre les deux groupes dans cet essai [1], dans un essai contrôlé randomisé monocentrique précédent, à un suivi plus long (médiane de 4,9 ans pour les patients encore en vie), un taux plus élevé de récidives « inhabituelles » pelviennes et/ou abdominales a été observé chez les patients opérés par voie robotique [5].

3) Choix de la stratégie thérapeutique
Des différences existaient dans les protocoles de soins des patients de chaque groupe. Les patients du groupe robot avaient un taux plus élevé d’administration de chimiothérapie adjuvante, alors que les patients du groupe chirurgie ouverte étaient plus enclins à recevoir de la chimiothérapie néoadjuvante. De plus, des différences dans les zones anatomiques de lymphadénectomie ont été rapportées entre les deux groupes [1]. Ces choix thérapeutiques peuvent avoir influé sur les résultats oncologiques des deux groupes.

4) Dérivation extracorporelle
Tous les patients ont bénéficié d’une dérivation urinaire par voie extracorporelle [1]. Des différences pourraient exister avec les patients bénéficiant d’une dérivation intracorporelle qui devient le gold standard en chirurgie robotique vésicale.

Par Evanguelos Xylinas (Service d’urologie de l’hôpital Bichat-Claude Bernard, Université Paris-Descartes) pour le CC-AFU, sous-comité Vessie.

References

1. Parekh DJ, Reis IM, Castle EP, et al. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2018 Jun 23;391(10139):2525-2536. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30996-6.
2. Witjes JA, Lebret T, Compérat EM, et al. Updated 2016 EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol 2017;71:462–75.
3. Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, et al. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur Urol 2015;67:1042–50.
4. Nix J, Smith A, Kurpad R, Nielsen ME, Wallen EM, Pruthi RS. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol 2010;57:196–201.
5. Bochner BH, Dalbagni G, Marzouk KH, et al. Randomized trial comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: oncologic outcomes. Eur Urol. 2018 Oct;74(4):465-471. doi: 10.1016/j.eururo.2018.04.030.